الأسم الكامل

ذكر أنثى

الجنس

تاريخ الولادة

مكان الولادة

اعزب متزوج

الحالة الأجتماعية

المهنة

الجنسية 

رقم جواز السفر

تاريخ الأصدار

المرافقون و صلة القرابة 

حرصا من الحملة لتوفير الإرشاد المناسب نرجو تعبئة التالي

نعم لا

هــــــــل حججـت من قبل مع الصادق؟

_______ حج واجب حج مستحب نيابة عن واجب نيابة عن مستحب نذر رجاء المطلوبية

____________________ التهاب المفاصل ضغط الدم ربو أمراض قلب أمراض الدم سكر حساسية أرتفاع الكولسترول غير ذلك